Aanmeldformulier intern

Ben je medewerker van GGZ Friesland en wil je iemand aanmelden voor (zelfstandig) wonen, werken, leren en/of activiteiten? Vul dan onderstaand formulier in. 

Ben je geen medewerker van GGZ Friesland? Klik dan hier voor een externe verwijzing.

 

Gegevens aanmelder
Gegevens cliënt
Gewenste manier van aanspreken *
Geslacht volgens geldig identiteitsbewijs
Heb je/heeft je cliënt een wettelijk vertegenwoordiger? (voogd, mentor of curator)
Deze aanmelding is voor *
Financiering *
Cliënt geeft toestemming dat MindUp telefonisch contact opneemt met: * Wij benaderen de aangemelde cliënt telefonisch om de aanmelding toe te lichten. Wij zullen onder andere vragen naar de diagnose, hulpvraag, financiering en voorkeurslocatie. Indien de cliënt niet zelf telefonisch benaderd wil worden, kun je hier aangeven wie wij telefonisch mogen benaderen.